お知らせ
2025/06/04
書類の受付について
受付時間
9:00～17:00
(土曜日・日曜日・祝日・12/30～1/3を除く)
受付場所
1号館1階外来受付
申込手順
外来受付で書類申込書をご記入の上、書類と一緒に受付にご提出ください。
※代理でのお申し込みも可能ですが、その場合は身分証をご提示いただいております。
書類の作成には、書類申し込み後2週間程度(休日を除く)いただいております。
（医師の都合や診察状況、受付書類の混み具合により前後する場合があります。)
指定の様式がある場合はあらかじめお取り寄せいただいた上でお申し込みください。
受け取り方法
出来上がり次第、申込書にご記入いただいた連絡先にご連絡いたしますので
受付時間内に外来受付でお受け取りください。
郵送をご希望の方は、書類申込時に書類代と郵送代を先にお支払いただきますので受付にお申し出ください。
●レターパック(￥430～)
●普通郵便(50g以内￥110～)
どちらかご希望の郵送方法をお選びください。
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書類代金のお支払について
書類をお受け取りの際にお支払いただきます。
※自宅が遠方等、事情により振込での支払いも対応しておりますのでご相談ください。
振込の場合の振込手数料は患者様負担となります。
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領収書・明細書の再発行について
領収書：再発行は出来ません。
当院書式の領収証明書をお渡ししますので受付にお申し出ください。
明細書：再発行可能です。（手数料が発生します。）受付にお申し出ください。
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各種書類代金
当院書式の書類
| 診断書 | ￥2.200- |
| (交通事故)警察提出用診断書 | ￥4.400- |
| 通院証明書 | ￥1.100- |
| 領収証明書 | ￥1.100- |
| 明細書(再発行) | ￥1.100- |
| カルテ開示 |
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当院書式ではない書類
| 生命保険 診断書 | \5.500- |
| 傷病手当金支給申請書 | (健保3割負担の場合)\300- |
| 老人ホーム、ショートステイ用紹介状 | \3.300- |
| 受診状況等証明書 | \2.200- |
| 就労可能等証明書 | \2.200- |
| 身体障害者診断書・意見書 | \5.500- |
| 障害年金診断書 | \5.500- |
| 成年後見制度用診断書 | \5.500- |
| 臨床調査個人票(指定難病) | \5.500- |
| アフターケアの実施期間の更新に関する診断書 | \3.300- |
| 地公災 診断書 | \2.200- |
| 後遺障害診断書 | \5.500- |
カルテ開示について
カルテ開示をご希望の方は、診療録等開示申請書をご記入いただき、1号館1階外来受付にご提出ください。
●ご本人が申請される場合、ご本人の身分証明書(マイナンバーカード、運転免許証など)の提示が必要です。
●ご本人以外が申請される場合、ご本人の身分証明書写し(マイナンバーカード、運転免許証など)(故人の場合は不要)、申請される方(ご親族の代理人(弁護士等)の場合は代理人とご親族)の身分証明書写し(健康保険証、運転免許証など)、ご親族又はご親族の代理人が申請される場合はご本人とご親族との関係を示す書類(住民票、戸籍謄本など)、ご本人(ご親族の代理人の場合はご親族)からの委任状(ご親族が申請される場合は不要)の提示が必要です。
●診療録は開示を目的として記載しているものではないため、専門用語や外国語表記、略語、読みにくい字などが含まれていますが、原則としてそれらの解説等は致しかねます。
●診療記録の提供には2,3週間程度かかる場合があります。
●カルテの開示により、当院の医療従事者以外の第三者を識別できる時や診療に関係のない記載がある時等は、カルテの一部又は全部を開示できない場合があります。