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06-6458-7171

各種手続き・書類発行

◎ 患者相談窓口のお知らせ

当院では、入院・転院・施設・各種制度(医療・介護・福祉)などの生活上の不安にお応えできる窓口を用意しております。

場 所:3号館1階 地域連携室
時 間:9:00〜17:00
TEL:06-6459-7994
 FAX:06-6459-7996

  • ・訪問診療など、退院した後の療養に関して相談のある方
  • ・介護保険について詳しく知りたい方
  • ・今後の入所可能な施設について知りたい方
  • ・経済的な不安に関しての相談のある方

  • ぜひお気軽にお立ち寄りください。

◎ 書類の受付について

    • 受付時間: 9:00〜17:00(土曜・日曜・祝日・12/30〜1/3を除く)
    • 受付場所: 1号館1階 外来受付
    • 申込手順: 外来受付で書類申込書をご記入の上、書類と一緒に受付にご提出ください。
    • 代理でのお申し込みも可能ですが、その場合は身分証をご提示いただいております。
    • 書類の作成には、書類申し込み後2週間程度(休日を除く)いただいております。
      (医師の都合や診察状況、受付書類の混み具合により前後する場合があります。)
    • 指定の様式がある場合はあらかじめお取り寄せいただいた上でお申し込みください。
受け取り方法
      • 出来上がり次第、申込書にご記入いただいた連絡先にご連絡いたしますので受付時間内に外来受付でお受け取りください。
書類代金のお支払について
      • 書類をお受け取りの際にお支払いただきます。
      • 自宅が遠方等、事情により振込での支払いも対応しておりますのでご相談ください。振込の場合の振込手数料は患者さま負担となります。
領収書・明細書の再発行について
領収書
      :再発行は出来ません。当院書式の領収証明書(費用が発生します。)をお渡ししますので受付にお申し出ください。


明細書
    :再発行可能です。(手数料が発生します。)受付にお申し出ください。

◎ 各種書類代金

当院書式の書類
書類名 金額(税込)
診断書 ¥2,200-
(交通事故) 警察提出用診断書 ¥4,400-
通院証明書 ¥1,100-
領収証明書 ¥1,100-
明細書(再発行) ¥1,100-
カルテ開示 基本料金 ¥5,500-
複写料 ¥22-/枚
画像データ作成料(一般撮影・CT・MRI等機器毎に発生) ¥1,100-/枚
当院書式ではない書類
書類名 金額(税込)
生命保険 診断書 ¥5,500-
傷病手当金支給申請書(健保3割負担の場合) ¥300-
老人ホーム・ショートステイ用紹介状 ¥3,300-
受診状況等証明書 ¥2,200-
就労可能等証明書 ¥2,200-
身体障害者診断書・意見書 ¥5,500-
障害年金診断書 ¥5,500-
成年後見制度用診断書 ¥5,500-
臨床調査個人票(指定難病) ¥5,500-
アフターケアの実施期間の更新に関する診断書 ¥3,300-
地公災 診断書 ¥2,200-
後遺障害診断書 ¥5,500-